工伤认定申请书

福建壶兰律师

                                                                      工伤认定申请书

- @4 t7 j4 W1 ~+ |* h9 i% H6 }/ `申请人：*************，联系电话：******。
被申请人：************。
法定代表人：**，电话：*********。
企业地址：**********。
; y2 ~  N" ~4 n7 ^* A    请求事项：
    依法认定申请人受伤害事故性质为工伤。
: x& ~6 n+ ^3 H8 {    事实与理由：
    ****年**月起，申请人开始在被申请人采石场打工，从事开石工种。工资按日计算，上班每日***元，休息或其他原因没有上班则没有工资，工资在农历次月*日结算付清；夏季上班时间为上午7：00—11：30，下午1：30—7：30，没有订立书面劳动合同。被申请人有办理和领取工商营业执照。
    ****年**月**日上午*时许，申请人同往日一样，在石场吃完早饭后，开始上班，从事开石工种。当时，另一工序工人***在采石场用吊车搬石块装车，吊车拖离一块重约300斤的石头时，不慎翻倒石块，砸伤申请人右胫腓骨。申请人受伤后，当日被送到****医院抢救治疗，住院**天，医院诊断：申请人右胫腓骨下段开放性骨折，在医院行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，术后抗炎止血等处理，****年**月**日出院。医院嘱咐：1、门诊随访；2、骨折愈合后拆除内固定。现不能正常行走，须柱拐行走，无法弯腰等，受伤部位时常疼痛。
" d8 j8 A, e7 I% e) n" h6 r2 p    依据《工伤保险条例》，请求**区劳动和社会保障局调查认定。

, i  b* d/ b. h- m! L    此致
7 T& X: s3 w. }6 P$ k*********劳动和社会保障局
* l- r8 P/ ?1 O3 L   
                                                         申请人：****
                                                             年  月  日