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[法律知识] 工伤认定申请书

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发表于 2014-1-14 20:09:56 | 显示全部楼层 |阅读模式
                                                                      工伤认定申请书
  e+ J( m6 s4 L7 L; o7 \; \0 z, z. S* p" L/ K. o
申请人:*************,联系电话:******。& k# F' T1 [  Y7 |2 o
被申请人:************。% ~' F4 s( p6 A4 [% ?$ ]
法定代表人:**,电话:*********。
  B8 H* b' @8 E3 J" T  y企业地址:**********。
5 Z0 r, w0 ^& \6 R* `- l    请求事项:
6 _) k& D/ M7 k0 n3 w6 \4 P    依法认定申请人受伤害事故性质为工伤。
# q  l7 l% c& x/ h    事实与理由:/ y* c' n0 M0 ?* w7 u: ^% U) i
    ****年**月起,申请人开始在被申请人采石场打工,从事开石工种。工资按日计算,上班每日***元,休息或其他原因没有上班则没有工资,工资在农历次月*日结算付清;夏季上班时间为上午7:00—11:30,下午1:30—7:30,没有订立书面劳动合同。被申请人有办理和领取工商营业执照。9 W! z9 z- Y/ d/ B6 r
    ****年**月**日上午*时许,申请人同往日一样,在石场吃完早饭后,开始上班,从事开石工种。当时,另一工序工人***在采石场用吊车搬石块装车,吊车拖离一块重约300斤的石头时,不慎翻倒石块,砸伤申请人右胫腓骨。申请人受伤后,当日被送到****医院抢救治疗,住院**天,医院诊断:申请人右胫腓骨下段开放性骨折,在医院行右胫腓骨骨折切开复位内固定术,术后抗炎止血等处理,****年**月**日出院。医院嘱咐:1、门诊随访;2、骨折愈合后拆除内固定。现不能正常行走,须柱拐行走,无法弯腰等,受伤部位时常疼痛。
9 b1 R  q7 D# p! I: v) e    依据《工伤保险条例》,请求**区劳动和社会保障局调查认定。; t6 G1 Q* L) g, ~% R* p4 U0 o2 j

. X5 H. }+ l$ x1 H    此致9 [% ^. b2 g5 X% K6 O/ Y
*********劳动和社会保障局$ W- E1 Q# @( r. u1 O' M
   5 y1 O. `  r5 ?+ G3 \
                                                         申请人:****
9 M5 O2 o- h( S( P                                                             年  月  日

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