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[法律知识] 工伤认定申请书

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发表于 2014-1-14 20:09:56 | 显示全部楼层 |阅读模式
                                                                      工伤认定申请书( ?) I6 k9 {/ ?" b) Z/ M2 ?- S' C
" q; p7 I# m' w7 |/ b# w# {
申请人:*************,联系电话:******。" i" ?+ v. q5 B: g8 Z$ i
被申请人:************。
. M% o# h# ]# t4 r5 v/ \- V法定代表人:**,电话:*********。' C2 s' Y3 _7 |5 M9 ]- v' X% O7 ~
企业地址:**********。' `* j. j' l- z" e5 ?
    请求事项:
$ I/ d, r" ^  Z1 m, N7 d* _    依法认定申请人受伤害事故性质为工伤。
1 [. B* X" ^. u; L  {    事实与理由:7 C' i! W6 D+ Z: t) n& Y
    ****年**月起,申请人开始在被申请人采石场打工,从事开石工种。工资按日计算,上班每日***元,休息或其他原因没有上班则没有工资,工资在农历次月*日结算付清;夏季上班时间为上午7:00—11:30,下午1:30—7:30,没有订立书面劳动合同。被申请人有办理和领取工商营业执照。# x, m7 t0 Q, F. b7 U) Y
    ****年**月**日上午*时许,申请人同往日一样,在石场吃完早饭后,开始上班,从事开石工种。当时,另一工序工人***在采石场用吊车搬石块装车,吊车拖离一块重约300斤的石头时,不慎翻倒石块,砸伤申请人右胫腓骨。申请人受伤后,当日被送到****医院抢救治疗,住院**天,医院诊断:申请人右胫腓骨下段开放性骨折,在医院行右胫腓骨骨折切开复位内固定术,术后抗炎止血等处理,****年**月**日出院。医院嘱咐:1、门诊随访;2、骨折愈合后拆除内固定。现不能正常行走,须柱拐行走,无法弯腰等,受伤部位时常疼痛。# L( x* B! u& |# _$ K0 B4 U+ G
    依据《工伤保险条例》,请求**区劳动和社会保障局调查认定。
  [8 m2 J% U' C+ p; z+ Y2 B" r! Q1 T/ g7 Q  S1 z  P
    此致
- Z( `9 S; y3 U* S*********劳动和社会保障局. s. }6 m& e' G# P& b( ^
   
0 a8 o- g# z  i4 Q8 r1 e, ~                                                         申请人:****
  {$ d( `' H+ T* d+ E: m/ b9 z                                                             年  月  日

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