工伤认定申请书

福建壶兰律师

                                                                      工伤认定申请书

1 O# F4 q% ]( c# v& U( h8 Z申请人：*************，联系电话：******。
被申请人：************。
. x- E" Y1 n0 }! F  A- U: c法定代表人：**，电话：*********。
6 D/ p3 M7 o9 t( f2 `企业地址：**********。
0 A8 K' \. T( U: A/ F    请求事项：
+ b- ~- w' H+ |# t- e% T  ?    依法认定申请人受伤害事故性质为工伤。
    事实与理由：
5 C/ E& B! M: e3 {    ****年**月起，申请人开始在被申请人采石场打工，从事开石工种。工资按日计算，上班每日***元，休息或其他原因没有上班则没有工资，工资在农历次月*日结算付清；夏季上班时间为上午7：00—11：30，下午1：30—7：30，没有订立书面劳动合同。被申请人有办理和领取工商营业执照。
6 H( w: ?. e& p! K    ****年**月**日上午*时许，申请人同往日一样，在石场吃完早饭后，开始上班，从事开石工种。当时，另一工序工人***在采石场用吊车搬石块装车，吊车拖离一块重约300斤的石头时，不慎翻倒石块，砸伤申请人右胫腓骨。申请人受伤后，当日被送到****医院抢救治疗，住院**天，医院诊断：申请人右胫腓骨下段开放性骨折，在医院行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，术后抗炎止血等处理，****年**月**日出院。医院嘱咐：1、门诊随访；2、骨折愈合后拆除内固定。现不能正常行走，须柱拐行走，无法弯腰等，受伤部位时常疼痛。
    依据《工伤保险条例》，请求**区劳动和社会保障局调查认定。

% }, e- v3 m9 G7 O* h2 O    此致
0 W  D5 g: ^! j& S. b*********劳动和社会保障局
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                                                         申请人：****
                                                             年  月  日